28/02/2011 của Bộ Tài chính)
TỜ KHAI THUẾ THU NHẬP CÁ NHÂN
(Dành cho cá nhân nhận cổ tức bằng cổ phiếu, cổ phiếu thưởng, lợi tức ghi tăng vốn khi chuyển nhượng)[01] Lần đầu: [02] Bổ sung lần thứ: A - PHẦN CÁ NHÂN TỰ KÊ KHAI[03] Tên người nộp thuế:………..………...
[04] Mã số thuế:[05] Địa chỉ: ………...[06] Quận/huyện: ... [07] Tỉnh/thành phố: ...[08] Điện thoại:………..[09] Fax:...[10] Email: ...[11] Tên đại lý thuế (nếu có):…..
………...
[12] Mã số thuế:[13] Địa chỉ: ……….[14] Quận/huyện: ... [15] Tỉnh/thành phố: ...[16] Điện thoại: ... [17] Fax: ...[18] Email: ...[19] Hợp đồng đại lý thuế: Số: ...Ngày:...Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam
Tổng giáSốMã Thuếtrị theotrị cổ tứcMệnhlượnggiá cổ(hoặc lợiStt Tổ chức phát hànhgiáphảicổnộpphiếuchuyểntức) đượcnhượngchia[20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27]I. Cổ phiếu trả thay cổ tức:12…
II. Cổ phiếu thưởng:III. Lợi tức ghi tăng vốn:TỔNG [28] [29] [30]Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luậtvề những nội dung đã khai./.
Ngày ...tháng …...năm …....NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾNGƯỜI NỘP THUẾ hoặc Họ và tên: ………
ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾChứng chỉ hành nghề số:...
Ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)
B - PHẦN TÍNH THUẾ VÀ THÔNG BÁO CỦA CƠ QUAN THUẾ
